CUESTIONES MÉDICO LEGALES

□  CUESTIONES MÉDICO - LEGALES

• Antes de inscribir a cualquier sujeto en un programa de pérdida de peso, el médico clínico debe tener una idea segura de sus expectativas. Sujetos con objetivos poco prácticos no se deben inscribir hasta que esas expectativas se tornen en metas realistas y alcanzables.
• También es crucial una evaluación segura del nivel de motivación para mantener la dieta, ejercitarse, y el cambio de comportamiento exigible. Esta evaluación se debe completar antes de que el paciente se inscriba en un programa de pérdida de peso.
• Un consentimiento informado, preferiblemente por escrito, se debe obtener; así como definir al detalle la pérdida de peso estimado, la dieta requerida, ejercicios a cumplir, y los cambios de comportamientos para mantener la pérdida de peso lograda.

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES

□  COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES

• Las complicaciones dependen del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico.
• Globalmente, un 20% presentan algún tipo de complicación.
• En las gastroplastias y derivaciones biliopancreáticas, técnicas más comúnmente realizadas, la mortalidad se sitúa en torno al 1-2%.
• La causa más frecuente de muerte es la peritonitis, que ocurre en 1,2% de las cirugías abiertas y en el 3% de las realizadas por laparoscopía.
• La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es la segunda causa de muerte, con una frecuencia del 2%. Con una presión venosa central >40 mmHg son candidatos para la colocación profiláctica de un filtro en vena cava, en el mismo acto quirúrgico.
• Las complicaciones más frecuentes de las gastroplastias, son el fallo de la sutura con necesidad de reintervención, casi siempre por disgresiones dietéticas del enfermo.
• Si la ingesta es excesiva, los vómitos son frecuentes.
• En la derivación biliopancreática la complicación más grave es la obstrucción intestinal del asa biliopancreática, que puede pasar desapercibida hasta producirse una Pancreatitis aguda.
• También podemos encontrar úlceras de la neoboca.
• Metabólicamente, con estas técnicas aparece ferropenia y anemia, déficit de distintos oligoelementos (zinc, calcio) y vitaminas, tanto liposolubles como hidrosolubles.
• Si no se realiza colecistectomía, el riesgo de litiasis biliar, asociado a la pérdida de peso, es alto.
• Es frecuente la diarrea, por descontrol dietético en el postoperatorio, o porque que aumenta el ritmo intestinal, sobre todo en las técnicas malabsortivas.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

□  ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Tipo de intervención según el patrón alimentario

• Gran comilón a la hora de comer (“Atracones”) Þ Técnica restrictiva o mixta
• Múltiples ingestas hipercalóricas (“Picador”) Þ Técnica malabsortiva
• Ingesta habitual de alimentos grasos (Comida rápida) Þ Técnicas mixtas

□  PRINCIPALES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LA OBESIDAD

1. TÉCNICAS RESTRICTIVAS:
   

   • GASTROPLASTIA VERTICAL EN BANDA
   • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
   • BANDELETA GÁSTRICA HINCHABLE
   • GASTROPLASTIA VERTICAL REFORZADA
   • GASTROPLASTIA VERTICAL SIN ANILLA
2. TÉCNICAS MALABSORTIVAS:
• BY-PASS YEYUNOILEAL
3. TÉCNICAS MIXTAS:
• BY-PASS GÁSTRICO
• DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA (SCOPINARO, MARCEAU, LARRAD)

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

La cirugía bariátrica ha comenzado a tener un gran auge en nuestro país tras el éxito obtenido a escala mundial y son cada vez más las empresas de medicina privada y obras sociales que, a pesar de no estar incluida en el P.M.O (programa médico obligatorio) realizan una cobertura total o parcial, cuando el paciente la requiere para disminuir de forma efectiva su gran exceso de peso.

Tras ser realizada una exhaustiva evaluación multidisciplinaria (clínica médica, nutrición, endocrinología, cardiología, neumonología, psicología y cirugía) se decide, en consenso, si el paciente es candidato para cirugía bariátrica y qué tipo de cirugía es la más conveniente. Esta evaluación lleva no menos de cuatro meses. Son tres, los tipos MÁS COMUNES de técnicas quirúrgicas:

1) Banda gástrica ajustable

2) Bypass gástrico en Y de Roux

3) Derivación biliopancreática

 

1. BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

La banda gástrica ajustable fue diseñada para ser colocada rodeando la región superior del estómago, a manera de un anillo, creando un pequeño reservorio de aproximadamente 15 ml de capacidad, con lo cual se consigue restringir la ingesta de alimentos a ¼ de lo ingerido habitualmente. Es una técnica completamente restrictiva que, además, brinda una sensación de saciedad precoz y duradera con mínima ingesta. La velocidad de paso de los alimentos a través de la banda es regulada desde una pequeña cámara que se coloca debajo de la piel, no siendo percibida desde el exterior. Provoca un descenso de peso del 65 al 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, en un 65% de los casos.

Ventajas de la banda gástrica ajustable

• Se coloca mediante cirugía mínimamente invasiva.
• No se corta tejido gástrico ni ningún otro segmento del tubo digestivo.
• Puede regularse desde el exterior, la capacidad y velocidad del vaciado gástrico.
• Es una técnica reversible, se puede quitar la banda cuando el paciente lo desee.

Desventajas de la banda gástrica ajustable

• Riesgo de deslizamiento o migración intragástrica (dependiendo de la técnica quirúrgica)
• Infección de la cámara de ajuste.
• No habituación del paciente a la restricción alimentaria.
• No impide la ingesta de grandes calorías en forma de líquidos (licuados)

2. BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

 

El Bypass en Y de Roux o restrictivo es la técnica más utilizada en los EEUU, ya que se realiza desde los años 80’s. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico de 15-20 ml que se comunica con el intestino delgado, salteando el resto del estómago, duodeno y primeras porciones de intestino delgado. Su funcionamiento está basado en la capacidad gástrica disminuida (restricción gástrica) y un pequeño efecto malabsortivo sobre grasas e hidratos de carbono. Provoca un descenso de peso de 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, entre un 65-70 %.

Ventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

• Restricción a la ingesta y pequeña malabsorción.
• No debe colocarse ninguna prótesis.
• No deben realizarse ajustes.

Desventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

• El descenso de peso no se mantiene en su totalidad y tienden a recuperar algunos kilos.
• Debe seccionar estómago y delgado y unirlos, salteando una porción del tubo digestivo.
• No es reversible, ni regulable.

3. DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA

 

El By-pass malabsortivo o derivación biliopancreática es la cirugía derivativa más realizada en Europa, y se considera una técnica mixta. La capacidad gástrica no está completamente reducida. El paciente puede realizar ingestas normales de 500 ml, pero el exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado, ya que solo una pequeña porción del intestino realiza esta función absortiva. Provoca un descenso de peso de 80 % del excedido y lo mantiene a largo plazo.

Ventajas de la derivación biliopancreática

• El paciente no tiene restricción a la ingesta, puede comer la cantidad deseada.
• El exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado.
• No debe realizar ajustes.

Desventajas de la derivación biliopancreática

• Debe seccionarse estómago e intestino delgado.
• No es reversible ni regulable.
• En muchos casos debe suplementarse la alimentación, con hierro y vitaminas.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA

En la mayoría de los casos, el requisito mínimo para ser considerado candidato a cirugía bariátrica, es tener un Índice de Masa Corporal (IMC) de 40 o superior.

Ocasionalmente se acepta en un IMC de 35, si las condiciones de salud relacionadas con la obesidad, han indicado la necesidad de reducir peso y si, además, la cirugía parece ser la única manera de lograrlo. Los criterios de inclusión son:

• Edad de 16 a 60 años
• Porcentaje de sobrepeso mayor del 40 %
• Pacientes con IMC > 40 kg. /m2, en los que hayan fracasado los intentos previos de pérdida de peso mediante tratamiento convencional (dieta, ejercicio y fármacos).
• Pacientes con IMC > 35 kg. /m2, si presentan comorbilidades asociadas que pueden mejorar con la pérdida de peso.
• Tener más de 5 años de padecer obesidad.
• Haber intentado sin éxito otros métodos no quirúrgicos para el control de su obesidad.
• Riesgo quirúrgico bajo o disminuido.
• Ausencia de adicción a drogas o alcoholismo.
• Estabilidad Psicológica (no padecer ninguna enfermedad psiquiátrica).
• Entendimiento completo de todos los puntos del tratamiento.
• Disposición completa a seguir todas las instrucciones del médico.
• Visión positiva hacia el tratamiento.

6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

EN RESUMEN:

Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con/sin tratamiento farmacológico asociado en el paciente obeso con un IMC >40 ó IMC >35-39.9 y comorbilidad grave.

Las técnicas quirúrgicas simples (restrictivas) implican una mayor seguridad y una menor efectividad a largo plazo. Por el contrario, a mayor componente malabsortivo habrá mayor riesgo de complicaciones, una curva de aprendizaje más dificultosa y mejores resultados en cuanto a pérdida de peso.

5. OTROS TRATAMIENTOS

5.  OTROS TRATAMIENTOS

No hay datos definitivos sobre la utilidad de Olestra y la eficacia de la fibra a la hora de ayudar a perder peso parece muy escasa.

         Aunque hay muchos preparados naturales promocionados para perder peso y con gran aceptación popular (chitosan, garcinia, cambogia, cafeína, alcaloides de efedra o té verde), no hay suficientes datos de ninguno de ellos para que, a fecha de hoy, pueda avalarse su seguridad y/o eficacia.

               

4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

4.   TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la obesidad están limitados al Orlistat y a la sibutramina. Ambos fármacos parecen moderadamente eficaces para promover la pérdida de peso; sin embargo, las altas tasas de abandono de tratamientos limitan su interpretación. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad, aún se necesitan más estudios, más largos y con mayor rigor metodológico, que tengan poder para evaluar variables como la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. La sibutramina fue suspendida cautelarmente para su comercialización en Europa porque el beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. No puede prescribirse (médicos) ni suministrarse (farmacéuticos) desde el 1 de febrero de 2010.

 ORLISTAT.

        Þ  Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloquea parcialmente su absorción intestinal y consigue así una eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida. Se toma 1 hora antes o después de las 3 principales comidas siempre que contengan grasa. Está aprobado su uso en adultos y en niños obesos mayores de 18 años.

Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6 meses y al año (entre –2.44 Kg. y –3.19 Kg. en un año) consiguió una reducción de peso mayor que placebo (5,8 vs 3.0 Kg.) a los 4 años, redujo la ganancia de peso en un periodo de 2 años y produjo descensos de colesterol total, LDL-C, hemoglobina glicosilada y tensión arterial diastólica.

Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a los cambios de estilo de vida en pacientes con IMC ≥28 con comorbilidad o IMC>30 sin ella.

Los efectos secundarios habituales (de carácter leve a moderado) son la esteatorrea -cantidades de grasa anormalmente elevadas en heces. Estas se caracterizan por presentar materia fecal maloliente y espumosa que flota. La esteatorrea está producida por uno o más defectos en la digestión y absorción de las grasas de la dieta- (mayor cuanto mas grasa contenga la dieta), heces oleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal. Es posible el riesgo de un déficit de vitaminas liposolubles (en especial la Vitamina D), por lo que algunos autores aconsejan el uso de preparados polivitamínicos.

Antes de prescribir Orlistat, debemos asegurarnos de que el paciente está siguiendo un régimen dietético y de actividad física suficiente, acotando su utilización cada 3, 6, 12 meses según respuesta.