TRATAMIENTO DE LOS TCA. CRITERIOS DE INGRESO

TRATAMIENTO DE LOS TCA

El tratamiento de los TCA requiere de un equipo multidisciplinar en el que participan médicos familiarizados con estos trastornos, especialistas en nutrición, psiquiatras y psicólogos. Este tratamiento incluye la psicoterapia, los psicofármacos, el tratamiento nutricional y de las complicaciones de la enfermedad.

La creación de unidades específicas para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria, ha supuesto un considerable avance terapéutico, mejorando el pronóstico de estos pacientes. La agilidad funcional y la aplicación de una terapia multidisciplinar representan una herramienta fundamental que incrementa las posibilidades de recuperación. La coordinación o dirección de las unidades de TCA corre habitualmente a cargo de un psiquiatra, que establece las líneas generales del tratamiento y coordina al resto del equipo. Todos los miembros del equipo deben tener experiencia en el tratamiento de los TCA, sus funciones deben estar claramente delimitadas para evitar interferencias que sólo pueden repercutir negativamente en el tratamiento del paciente.

Existen diferentes protocolos de tratamiento, pero son escasos los trabajos en los que se valoran los resultados evolutivos finales. La naturaleza de los trastornos alimentarios y la gran diversidad de tratamientos ya establecidos en la práctica hacen difícil, en ocasiones, satisfacer la demanda de datos basados en la evidencia, que es básico en las decisiones del tratamiento clínico Entre las diferentes guías clínicas, comentaremos las diferentes recomendaciones. Todas ellas convergen en la necesidad de un tratamiento que tenga en cuenta las cuestiones biológicas, psicológicas y sociales relacionadas con el desarrollo y la persistencia de un trastorno alimentario.

La finalidad de los programas de tratamiento en los TCA, es la de ofrecer a estos pacientes un plan terapéutico global donde integremos y coordinemos las actuaciones de diferentes especialidades; siendo los objetivos:

1. Restaurar el peso corporal.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Mejorar la motivación del paciente para que normalice sus hábitos dietéticos y colabore en el tratamiento.
4. Educar al paciente sobre nutrición saludable y patrones de alimentación adecuados.
5. Abordaje de conflictos psicosociales con arreglo a la técnica psicoterapéutica empleada.
6. Corregir pensamientos, actitudes y sentimientos erróneos sobre su trastorno.
7. Tratar las complicaciones psiquiátricas asociadas (autoestima, depresión, etc.).
8. Favorecer la colaboración de la familia.
9. Prevenir recaídas.

CRITERIOS DE INGRESO

• En anorexia nerviosa

1. Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o IMC < 17,5 kg/m2 sin criterios de hospitalización en casa) en menos de tres meses o porcentaje mayor en forma progresiva. Pérdida de 1 kg/semana.
2. Indice de Masa Corporal < 14 kg/m2.
3. Alteraciones biológicas:

-         Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l)

-         Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45)

-         Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión

-         Cambios ortostáticos en pulso (> 20 L/min) o TA (> 10 mmHg)

4. Rechazo manifiesto a alimentarse.
5. Fallo de tratamiento ambulatorio/hospitalización en casa.
6. Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en evolución.
7. Intervenciones en crisis y descompensaciones.
8. Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso (depresión mayor con riesgo de suicidio y psicosis agudas).

• En bulimia nerviosa

1. Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio.
2. Complicaciones médicas de malnutrición, hipopotasemia, hiponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardíacas.
3. Conflictividad familiar manifiesta.
4. Trastornos psiquiátricos que requieren ingreso (depresión mayor con riesgo suicida, impulsividad y psicosis aguda)

ALTERACIONES DEL SISTEMA DIGESTIVO DURANTE EL SUEÑO

Los trastornos del sueño se dan en alrededor del 12-25% de la población general y a menudo se asocian con estrés relacionado con alguna situación, enfermedad, envejecimiento o tratamiento con fármacos.

La enfermedad física, el dolor, la hospitalización, las drogas, así como la repercusión psicológica de una enfermedad, pueden alterar los patrones de sueño.

La falta de sueño afecta de manera negativa al humor y al desempeño de las tareas diarias. En la población general, el insomnio persistente se ha asociado con un riesgo mayor de desarrollar ansiedad y depresión.

El sueño y el dolor parecen estar relacionados. Numerosos estudios epidemiológicos han descrito sueño patológico en pacientes que sufren diversas alteraciones dolorosas, y parece lógico que el dolor pueda alterar el sueño. También puede ocurrir que la falta de sueño exacerbe el dolor. Los síntomas gastrointestinales nocturnos son frecuentes.

El signo nocturno más frecuente, sin duda, es el dolor epigástrico en pacientes con úlcera péptica, con dolor retroesternal y pirosis. Otro síntoma causante de dolor y de trastornos nocturnos es el reflujo gastroesofágico (RGE), con un dolor parecido a la angina de pecho, que se puede acompañar de tos y jadeo. Estos síntomas son frecuentes, pero poco considerados para el tratamiento de este cuadro. Los síntomas más frecuentes que pueden interrumpir el sueño suelen ser: dolor torácico, disnea y regurgitación, dolor abdominal, diarrea e incontinencia fecal; pueden ocurrir con el RGE, la úlcera péptica, la proctalgia fugaz, la enfermedad de Crohn, el síndrome del intestino irritable (SII) y otras enfermedades sistémicas, como la diabetes con diarrea en la enteropatía diabética.

Pero casi todo el aparato digestivo, desde la boca hasta el esfínter anal, puede generar dolor e interferir en el sueño, así como diversas patologías no intestinales que se pueden confundir con dolores de origen digestivo y que se suelen presentar con mucha frecuencia durante el sueño.

BASES FISIOLÓGICAS

La interacción entre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso entérico (SNE) se ha llamado el eje entérico encefálico. El SNE es una red neuronal compleja, que recorre todo el tubo digestivo y puede iniciar de forma independiente una actividad motora coordinada, así como responder a las necesidades del sistema digestivo.

El SNE y el SNC tienen un ciclo de actividad de aproximadamente 90 minutos de duración. Durante el sueño, la actividad del SNC se refleja en el ciclo REM-No REM y la del SNE se refleja en el complejo motor migratorio (MMC); estos dos sistemas se gobiernan de forma independiente.

El sueño afecta a la fisiología gastrointestinal y altera la función de los esfínteres inferior y superior del esófago, el vaciado gástrico y algunos de los mecanismos de protección del esófago y el estómago contra los efectos del ácido.

La función más importante del esfínter esofágico inferior (EEI) es servir de barrera antirreflujo; la función del esfínter esofágico superior (EES) es impedir la regurgitación del contenido gástrico en el esófago e impedir la entrada de aire durante la respiración

TRASTORNOS DE LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS Y SUEÑO

Los pacientes con anorexia y bulimia pueden tener episodios de insomnio y sueño fragmentado; igualmente, un trastorno alimentario puede producirse como consecuencia de un trastorno del sueño. Se han descrito últimamente dos trastornos del sueño: síndrome de comida nocturna (NES, del inglés: “night eating síndrome”) y el trastorno de comida relacionada con el sueño (SRED, del inglés: “sleep related eating disorder”).

No se han encontrado trastornos específicos del sueño en los pacientes con anorexia y bulimia, salvo un aumento leve del sueño lento y una reducción de la fase REM en anoréxicos y bulímicos de peso normal.

El NES consiste en un trastorno en el que se observa insomnio, ingesta alimentaria descontrolada y anorexia al día siguiente; también se define el NES de otro modo: consumo de más del 50% de la energía diaria después de la cena, despertar al menos una vez por noche y repetición de esta conducta durante al menos tres meses. Los pacientes no presentan amnesia, ni alteraciones de la vigilia, ni otros trastornos del sueño. No existe modificación del sueño, salvo el mantenimiento de éste. La prevalencia de este trastorno se estima en un 1,5% de la población general.

El SDER también se caracteriza por despertares con ingesta compulsiva, pero en este caso los despertares se asocian con una conciencia disminuida y alteraciones del sueño, frecuentemente sonambulismo. Los enfermos no refieren hambre, dolor abdominal, náuseas o hipoglucemia; este trastorno se asocia con frecuencia con bulimia diurna.

En conclusión, el NES se considera un trastorno alimentario estricto, y el SDER, un subtipo de trastorno del sueño.

NUTRICIÓN Y TDAH

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo, con una prevalencia estimada del 5-9% de la población pediátrica, que se caracteriza por una falta de atención, hiperactividad e impulsividad asociadas a un deterioro psicológico, social y educativo. Además, un porcentaje variable de pacientes presenta trastornos comórbidos que complican el diagnóstico y la eficacia del tratamiento.

El tratamiento multimodal del TDAH combina la intervención psicosocial con la farmacoterapia, que, generalmente, supone la administración a largo plazo de medicación psicoestimulante. En nuestro país, el metilfenidato (MTF) en sus distintas modalidades farmacocinéticas (liberación inmediata y modificada) es el único fármaco psicoestimulante disponible.

El MTF posee una contrastada eficacia frente a los síntomas cardinales del TDAH y su comorbilidad, aunque existe cierta controversia respecto a una potencial influencia negativa del fármaco sobre el crecimiento de estos pacientes. Por otra parte, es conocido cómo una situación de malnutrición calórico-proteica mantenida afecta a la capacidad cognitiva y, más concretamente, a las funciones ejecutivas, como consecuencia de alteraciones estructurales o funcionales en la maduración cerebral.

Este virtual efecto deletéreo de la malnutrición sobre la capacidad cognitiva, junto con el conocido efecto ‘anorexizante’ del MTF, justificarían el interés por conocer la situación nutricional de estos pacientes, tanto en el momento del diagnóstico como a lo largo del tratamiento con MTF.

Así, en diversos estudios de evidencia clínica, se ha realizado un análisis evolutivo de las variables antropométricas de un grupo de pacientes diagnosticados de TDAH con el objetivo de determinar la repercusión del tratamiento con MTF de liberación osmótica.

DISCUSIÓN FINAL

En la práctica clínica, parece haberse asumido que los efectos de los preparados psicoestimulantes, y concretamente del MTF, sobre la curva pondoestatural son un fenómeno transitorio que se atenúa con el tiempo; posiblemente, en gran medida, porque estos efectos secundarios acaban siendo eclipsados por la eficacia del fármaco sobre los síntomas nucleares del TDAH. Sin embargo, la relación advertida entre la situación nutricional y el TDAH permite considerar la posibilidad de que no se trate de una mera casualidad, e incluso se podría llegar a pensar que la optimización nutricional de estos pacientes, además de soslayar los efectos negativos sobre la curva pondoestatural, podría contribuir a moderar su sintomatología clínica, aunque, obviamente, serían necesarios estudios prospectivos a largo plazo para corroborar esta hipótesis.

ANOREXIA NERVIOSA: MÁS QUE UNA MODA, UNA ENFERMEDAD

La delgadez es considerada, hoy día, sinónimo de belleza y estética. Aunque muchas personas logran nivelar su peso teniendo una vida saludable, para otras se convierte en una obsesión, llegando a sufrir una enfermedad llamada TCA.

Pero, a diferencia de lo que muchos pensarían, la anorexia no es una patología de los últimos tiempos. Experiencias como la de Estela Luz Pretelt, una cordobesa de 39 años, confirman que la anorexia no apareció hace poco.

“Soy una mujer feliz, con dos hijos a los que amo y una carrera profesional. Pero en el pasado tuve anorexia y es realmente un tormento. La mayoría de quienes la hemos padecido, hemos intentado suicidarnos en algún momento creyendo que de esta manera podríamos terminar con el problema”, agrega.

“La anorexia corresponde a un trastorno alimenticio que se presenta por temor a aumentar de peso. No se conocen sus causas exactas pero según estudios, varios factores influyen, entre los cuales se encuentra el funcionamiento hormonal y una predisposición genética, la cual se despierta más rápido cuando existe presión social que obliga a ser delgado”, afirma la psicóloga, Patricia Rueda.
 

DETERMINADOS COMENTARIOS PUEDEN DESENCADENARLA

 

El caso de Pretelt fue generado por un comentario. “Tenía 13 años y un día cualquiera cuando me tomaban las medidas para un vestido, una persona cercana a mi hogar dijo que mi cintura era muy grande y ancha para mi edad. Eso me quedó en la mente y sin quererlo empecé a pensar ‘voy a dejar de comer un poquito para que no sea tan ancha mi cintura’, entonces disminuí la cantidad de alimentos en cada comida, así duré un año”, cuenta.

Según la psicóloga Rueda, es más común en las mujeres, aunque se puede presentar en hombres, y generalmente comienza en la adolescencia. Unas de las primeras señales es empezar a remover alimentos del plato o disminuir la cantidad que se ingiere.

“Sin darme cuenta se me empezó a salir de las manos y comer cada día menos se me convirtió en un reto, entre más aguantara, mejor. Después desayunaba sólo un café con leche, luego me lo llevaba al baño y lo tiraba, después me lo tomaba para que no sospecharan e iba al baño a meterme el dedo en la boca para vomitarlo. Me di cuenta que si apretaba el estómago fuerte y aguantaba respiración, el vómito salía más rápido”, señala Estela.

Cuenta que con el tiempo fue dejando de merendar y tomaba mucha agua. Pero agrega que unos dolores de cabeza muy fuertes la agobiaban.

“Yo me decía a mí misma que esos dolores iban a pasar. Me retaba a pasar una semana completa tomando sólo líquidos y así. Aunque había una parte de consciencia que me preguntaba por qué lo hacía, yo pensaba que no estaba haciendo nada malo”, dice.

Para la psicóloga Patricia Rueda, una de las características de las personas anoréxicas, es la perfección y la exigencia cada vez mayor para sí mismas.

DERIVACIÓN DE ENFERMEDADES

Estela narra que, sin darse cuenta, fue quedando con la piel pegada a los huesos. A pesar de que estaba feliz por verse delgada, mientras hacía 10º grado y sus compañeras crecían como mujeres, ella parecía una niña. Su periodo menstrual desapareció, estaba desnutrida, su cabello estaba débil y su piel era de color de azufrado.

“Las monjas del colegio le dijeron a mi mamá que me llevara a otra ciudad porque me veían muy mal y pensaban que moriría”, acota.

Fue llevada a Barranquilla, donde le descubrieron hipotiroidismo, además de desnutrición. Allá estuvo un buen tiempo en casa de familiares suyos, y dice que el amor y la paciencia que le brindaron hizo que empezara a comer poco a poco.

Luego regresó al colegio y se sintió curada. Había recuperado peso y cursó su último grado sin problemas. Pero cuando terminó, los trastornos alimenticios reaparecieron.

“En ese tiempo el ingreso a la universidad era una cuestión política, mi padre era funcionario público y su partido había quedado por fuera. Fui viendo cómo mis compañeras se iban, me sumí en depresión y convertí la comida en mi compañera. Comía de manera exagerada, sin hambre y luego dormía. Aumenté mucho peso y mi desesperación se manifestaba. No lo podía controlar y una noche me estrellé la cabeza muchas veces contra las paredes de mi habitación; quería morirme para acabar con mi problema”.

SE DEDICA A CONTARLO

Hoy, Estela Pretelt es otra persona, se dedica a contar su historia y dice que fue salvada porque quería vivir. Desde que empezaron a aparecer los estudios de su enfermedad, comenzó a analizarlos con mucho cuidado y a darse cuenta de que lo sufrido en aquel momento de su vida había sido anorexia y bulimia.

A través de recopilaciones de su diario y basada en estudios médicos, escribió ‘Yo también sufrí de anorexia’, un texto que no sólo ha sido tomado por varios colegios para ser leído, sino que fue adoptado como un libro para adolescentes por Gobierno Nacional y lo comparte con personas de otros países.

Dicta charlas a padres de familia, a través de las cuales brinda consejos para manejar esta enfermedad. Dice que lo más importante es, “verlo como una enfermedad que se debe tratar con mucho amor, esa es la única manera de superarla”.

RECONÓZCALA

La psicóloga Patricia Rueda, da algunas pautas para aprender a reconocer la aparición de la anorexia:

Siempre son muy perfeccionistas y autoexigentes.

Pasan la mayor parte del tiempo preocupados por su peso y su figura.

Tienen una imagen negativa de sí mismos, como si no se quisieran, a veces se desprecian.

Rueda reconoce que cuando se llega al vómito, la anorexia generalmente ya ha recorrido mucho camino. Dice que otras señales que se evidencian, son: sacar del plato alimentos que siempre se comen, hacer ejercicio todo el tiempo, ir al baño inmediatamente después de las comidas, la ingestión de pastillas para orinar o evacuar (diuréticos, laxantes)  o quitar el apetito (farmacos anorexigénicos), aún siendo delgados.