ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD

DM: Diabetes Mellitus
HTA: Hipertensión Arterial
SAHOS: Síndrome de Apnea Hipertrófica Obstructiva del Sueño
Dislipemia (Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia)

CUESTIONES MÉDICO LEGALES

□  CUESTIONES MÉDICO - LEGALES

• Antes de inscribir a cualquier sujeto en un programa de pérdida de peso, el médico clínico debe tener una idea segura de sus expectativas. Sujetos con objetivos poco prácticos no se deben inscribir hasta que esas expectativas se tornen en metas realistas y alcanzables.
• También es crucial una evaluación segura del nivel de motivación para mantener la dieta, ejercitarse, y el cambio de comportamiento exigible. Esta evaluación se debe completar antes de que el paciente se inscriba en un programa de pérdida de peso.
• Un consentimiento informado, preferiblemente por escrito, se debe obtener; así como definir al detalle la pérdida de peso estimado, la dieta requerida, ejercicios a cumplir, y los cambios de comportamientos para mantener la pérdida de peso lograda.

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES

□  COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES

• Las complicaciones dependen del tipo de intervención y de la experiencia del equipo quirúrgico.
• Globalmente, un 20% presentan algún tipo de complicación.
• En las gastroplastias y derivaciones biliopancreáticas, técnicas más comúnmente realizadas, la mortalidad se sitúa en torno al 1-2%.
• La causa más frecuente de muerte es la peritonitis, que ocurre en 1,2% de las cirugías abiertas y en el 3% de las realizadas por laparoscopía.
• La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es la segunda causa de muerte, con una frecuencia del 2%. Con una presión venosa central >40 mmHg son candidatos para la colocación profiláctica de un filtro en vena cava, en el mismo acto quirúrgico.
• Las complicaciones más frecuentes de las gastroplastias, son el fallo de la sutura con necesidad de reintervención, casi siempre por disgresiones dietéticas del enfermo.
• Si la ingesta es excesiva, los vómitos son frecuentes.
• En la derivación biliopancreática la complicación más grave es la obstrucción intestinal del asa biliopancreática, que puede pasar desapercibida hasta producirse una Pancreatitis aguda.
• También podemos encontrar úlceras de la neoboca.
• Metabólicamente, con estas técnicas aparece ferropenia y anemia, déficit de distintos oligoelementos (zinc, calcio) y vitaminas, tanto liposolubles como hidrosolubles.
• Si no se realiza colecistectomía, el riesgo de litiasis biliar, asociado a la pérdida de peso, es alto.
• Es frecuente la diarrea, por descontrol dietético en el postoperatorio, o porque que aumenta el ritmo intestinal, sobre todo en las técnicas malabsortivas.

ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

□  ELECCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Tipo de intervención según el patrón alimentario

• Gran comilón a la hora de comer (“Atracones”) Þ Técnica restrictiva o mixta
• Múltiples ingestas hipercalóricas (“Picador”) Þ Técnica malabsortiva
• Ingesta habitual de alimentos grasos (Comida rápida) Þ Técnicas mixtas

□  PRINCIPALES TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LA OBESIDAD

1. TÉCNICAS RESTRICTIVAS:
   

   • GASTROPLASTIA VERTICAL EN BANDA
   • GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA
   • BANDELETA GÁSTRICA HINCHABLE
   • GASTROPLASTIA VERTICAL REFORZADA
   • GASTROPLASTIA VERTICAL SIN ANILLA
2. TÉCNICAS MALABSORTIVAS:
• BY-PASS YEYUNOILEAL
3. TÉCNICAS MIXTAS:
• BY-PASS GÁSTRICO
• DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA (SCOPINARO, MARCEAU, LARRAD)

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

La cirugía bariátrica ha comenzado a tener un gran auge en nuestro país tras el éxito obtenido a escala mundial y son cada vez más las empresas de medicina privada y obras sociales que, a pesar de no estar incluida en el P.M.O (programa médico obligatorio) realizan una cobertura total o parcial, cuando el paciente la requiere para disminuir de forma efectiva su gran exceso de peso.

Tras ser realizada una exhaustiva evaluación multidisciplinaria (clínica médica, nutrición, endocrinología, cardiología, neumonología, psicología y cirugía) se decide, en consenso, si el paciente es candidato para cirugía bariátrica y qué tipo de cirugía es la más conveniente. Esta evaluación lleva no menos de cuatro meses. Son tres, los tipos MÁS COMUNES de técnicas quirúrgicas:

1) Banda gástrica ajustable

2) Bypass gástrico en Y de Roux

3) Derivación biliopancreática

 

1. BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE

La banda gástrica ajustable fue diseñada para ser colocada rodeando la región superior del estómago, a manera de un anillo, creando un pequeño reservorio de aproximadamente 15 ml de capacidad, con lo cual se consigue restringir la ingesta de alimentos a ¼ de lo ingerido habitualmente. Es una técnica completamente restrictiva que, además, brinda una sensación de saciedad precoz y duradera con mínima ingesta. La velocidad de paso de los alimentos a través de la banda es regulada desde una pequeña cámara que se coloca debajo de la piel, no siendo percibida desde el exterior. Provoca un descenso de peso del 65 al 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, en un 65% de los casos.

Ventajas de la banda gástrica ajustable

• Se coloca mediante cirugía mínimamente invasiva.
• No se corta tejido gástrico ni ningún otro segmento del tubo digestivo.
• Puede regularse desde el exterior, la capacidad y velocidad del vaciado gástrico.
• Es una técnica reversible, se puede quitar la banda cuando el paciente lo desee.

Desventajas de la banda gástrica ajustable

• Riesgo de deslizamiento o migración intragástrica (dependiendo de la técnica quirúrgica)
• Infección de la cámara de ajuste.
• No habituación del paciente a la restricción alimentaria.
• No impide la ingesta de grandes calorías en forma de líquidos (licuados)

2. BY-PASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

 

El Bypass en Y de Roux o restrictivo es la técnica más utilizada en los EEUU, ya que se realiza desde los años 80’s. Consiste en crear un pequeño reservorio gástrico de 15-20 ml que se comunica con el intestino delgado, salteando el resto del estómago, duodeno y primeras porciones de intestino delgado. Su funcionamiento está basado en la capacidad gástrica disminuida (restricción gástrica) y un pequeño efecto malabsortivo sobre grasas e hidratos de carbono. Provoca un descenso de peso de 70 % del excedido y lo mantiene a largo plazo, entre un 65-70 %.

Ventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

• Restricción a la ingesta y pequeña malabsorción.
• No debe colocarse ninguna prótesis.
• No deben realizarse ajustes.

Desventajas del Bypass gástrico en Y de Roux

• El descenso de peso no se mantiene en su totalidad y tienden a recuperar algunos kilos.
• Debe seccionar estómago y delgado y unirlos, salteando una porción del tubo digestivo.
• No es reversible, ni regulable.

3. DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA

 

El By-pass malabsortivo o derivación biliopancreática es la cirugía derivativa más realizada en Europa, y se considera una técnica mixta. La capacidad gástrica no está completamente reducida. El paciente puede realizar ingestas normales de 500 ml, pero el exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado, ya que solo una pequeña porción del intestino realiza esta función absortiva. Provoca un descenso de peso de 80 % del excedido y lo mantiene a largo plazo.

Ventajas de la derivación biliopancreática

• El paciente no tiene restricción a la ingesta, puede comer la cantidad deseada.
• El exceso de grasas e hidratos de carbono será eliminado.
• No debe realizar ajustes.

Desventajas de la derivación biliopancreática

• Debe seccionarse estómago e intestino delgado.
• No es reversible ni regulable.
• En muchos casos debe suplementarse la alimentación, con hierro y vitaminas.