3. APOYO PSICOLÓGICO Y MODIFICACIONES CONDUCTUALES

3. APOYO PSICOLÓGICO Y MODIFICACIONES CONDUCTUALES

Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de las intervenciones psicológicas, particularmente de las que utilizan estrategias conductuales y cognitivoconductuales. Son más útiles cuando se combinan con medidas dietéticas y ejercicio físico.

Lograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo de vida, obliga al profesional a indagar el nivel de motivación del paciente. En el momento inicial y luego periódicamente, estaría indicada una breve consulta motivacional (Tabla 4), detectando la fase del proceso del cambio en que se encuentra, premisa básica para una intervención eficiente.

Tabla: BREVE CONSULTA MOTIVACIONAL (las 5 Rs):

1. RELEVANTE
• El paciente tiene que decidir si es importante o no para él la pérdida de peso.
2. RIESGO
• Debe identificar los riesgos que le puede acarrear su obesidad y asumirlos.
3. RECOMPENSA
• Pérdidas pequeñas de peso (10%) = grandes beneficios.
• Si no encuentra recompensas no lo intentará.
4. REMOVER OBSTÁCULOS
• Se enfrentará a sus propias objeciones para decidir cambios en su estilo de vida.
5. REPETICIÓN
• Se compromete a reintentarlo, sabiendo que no es fácil.

Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los Centros de Salud radica en la llamada trampa del experto: el profesional sanitario dirige todo el proceso cuando lo más efectivo es centrar el programa en su protagonista: el paciente obeso, quien decidirá autónomamente el grado y ritmo de su implicación en el tratamiento. El profesional consensuará con él cambios cooperativos para conseguir una moderada, realista y sostenida pérdida de peso y fortalecerá su autoestima para evitar el incumplimiento terapéutico, mediante algún tratamiento conductual que fortalezca un pensamiento adaptativo de autoeficacia.

2. ACTIVIDAD FÍSICA

2. ACTIVIDAD FÍSICA

El ejercicio físico de intensidad moderada es otro de los pilares básicos del tratamiento integral para la reducción y mantenimiento del peso a largo plazo.

La actividad física, cuando combina óptimamente ejercicio aeróbico y de resistencia, contribuye a la pérdida de peso, pues aumenta el gasto energético, ayuda a controlar el apetito, contribuye a la pérdida de la masa grasa corporal -al tiempo que conserva la musculatura- y disminuye los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad y el estrés. Además, éste es más efectivo cuando se acompaña de una dieta.

Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (como subir escaleras en vez de usar ascensor, prescindir en lo posible del coche para desplazamientos cortos, pequeños paseos) así como el ejercicio programado en el que se mueven grandes masas musculares (como andar deprisa, correr, nadar, ciclismo, golf…) al menos durante tres horas a la semana, controlando la frecuencia cardiaca según la siguiente fórmula:

 Frecuencia cardiaca máxima: 220 – edad (años) x 0,7

Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 Km/día (consumo de 100-200 Kcal/d) e ir aumentando paulatinamente la intensidad y la distancia. En general se puede afirmar que la actividad física, aunque sea de baja intensidad, si es constante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene menos abandonos.

El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su mantenimiento y es más efectivo cuando se acompaña de una dieta.

  

1. MODIFICACIONES DIETÉTICAS (II)

PROPORCIÓN DE ALIMENTOS EN LA DIETA SALUDABLE

Dentro de cada grupo hay alimentos más saludables y por lo tanto más recomendables, existiendo carnes con diferente contenido en grasas (tanto en cantidad como en cualidad de las mismas) o hidratos de carbono con distinto grado de complejidad y contenido en fibra. Estas características (alto contenido en fibra y relativa baja densidad energética de la dieta sobre la saciedad) podrían explicar el efecto protector de la dieta mediterránea sobre la ganancia de peso. Un ejemplo de proporción de grupos de alimentos en la dieta saludable es la propuesta por SIGN para niños mayores y adultos sanos.

Debemos recomendar una ingesta suficiente de agua (1,5-2 l/día), pues disminuye la densidad de la orina y aumenta la sensación de saciedad. Además hay que considerar que dietas con un contenido calórico inferior a 1.500 kcal pueden presentar carencias de algunos micronutrientes (principalmente hierro, magnesio y vitaminas D, E, B1, B2, B3 y B6), lo que en ocasiones plantea el uso de suplementos vitamínico-minerales.

La dieta mediterránea favorece el consumo de una variedad de alimentos nutritivos y sabrosos con un contenido moderadamente alto de grasas, que promueve la adherencia y el mantenimiento a la misma, proporcionando beneficios saludables adicionales además de la potencial pérdida de peso.

Por otra parte, las dietas en que se alteran la composición diaria de los macronutrientes, aunque muy populares hoy en día, muchas de ellas carecen de fundamento científico, suelen ser desequilibradas nutricionalmente y no enseñan a adquirir hábitos alimentarios adecuados. Entre las distintas propuestas dietéticas destacan: la Dieta Atkins, Montignac, Ornish, Weight Watchers, la Monoalimento o las Pintorescas (del chocolate, del buen humor…); estos regímenes dietéticos, no exentos de riesgos, pueden tener excepcionalmente utilidad cuando se necesite una pérdida rápida de peso, por ejemplo en el síndrome de apnea del sueño o en la preparación quirúrgica; siempre con supervisión médica y por un tiempo limitado.

Todas ellas, a pesar de su baja adherencia (50-65%), obtienen modestas disminuciones del peso corporal y, aquellos pacientes que completan un año, consiguen mayor pérdida de peso y reducción de sus factores de riesgo cardiovascular.

Dado que los hábitos alimentarios son aprendidos, el obeso tiene que reaprender una nueva conducta dietética, de manera que comer se transforme en una actividad consciente, no automática.

 

1. MODIFICACIONES DIETÉTICAS (I)

1. MODIFICACIONES DIETÉTICAS

Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los hábitos alimentarios. Se propondrán a partir de un diario nutricional que previamente elaborará el paciente, valorando lo que es correcto con el propósito de mantenerlo y afianzarlo; a continuación se consensuarán aquellos cambios que conjuguen la imprescindible reducción energética con la realización de las actividades normales de cada día. Reducciones bruscas provocan rechazo y abandono al asociar dieta con pasar hambre. A medida que la persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen paulatinamente las calorías de la dieta hasta aproximarse al peso previamente pactado.

Para conseguir adherencia a largo plazo se adoptarán modificaciones dietéticas, “a la medida”, evitando dietas estándar. La disminución de 400- 500 calorías diarias de la ingesta basal suele ser bien tolerada, pudiendo lograr lentas pero mantenidas pérdidas de peso, del orden de 300-400 grs/ semana.

Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibrada y variada, repartida en 5 comidas al día (una sola comida hace aumentar más la lipogénesis que si esa misma ración la dividimos en varias veces), con una ingesta abundante de líquidos y fibra.

Desde el punto de vista energético, la restricción será de 500 a 1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual, lo que supondría una pérdida ponderal de 0,5-1 kg/semana, representando un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial en un plazo de 6 meses. Esta limitación energética no debería constituir un aporte calórico inferior a 1.200-1.600 kcal/día en varones y 1.000-1.200 kcal/día en mujeres.

La composición de esta dieta saludable, terminología más aceptable que régimen dietético, consta de:

    Carbohidratos 55-60% del total de calorías (nunca inferior a 100 gr/día, pero evitando los hidratos de carbono simples, y con un aporte diario de fibra entre 25-30 gr.).

    Alimentos de libre consumo: frutas y vegetales.

    Limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbres y grano integral.

    Grasas 25-30% del total de calorías.

    <10% saturada.

    20% ácidos grasos mono y poliinsaturados: aceites de oliva y vegetales, frutos secos y pescados.

    Proteínas 12-15% del total de calorías (predominantemente de alto valor biológico: son preferibles carne blancas (aves de corral y conejo), pues las carnes rojas deberían limitarse su consumo a 1 vez por semana, pescado –cuatro veces por semana, dos de ellas con pescado azul-, huevos y lácteos desnatados).

OBESIDAD: INDICACIONES DE TRATAMIENTO Y TRATAMIENTO INTEGRAL

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

• La intervención ha de ser siempre pactada con el paciente.
• Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m²) deben tratarse si tienen obesidad central (CC ≥ 102 cm. para el varón y ≥ 88 cm. para la mujer), síndrome metabólico o diabetes mellitus (DM) tipo II.
• Los individuos obesos (IMC 30-34,9 kg/m²) deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionada, valorando individualmente otros casos.
• Los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥ 35 kg/m²) deben tratarse siempre.

CÓMO TRATAR LA OBESIDAD

• El abordaje integral de la obesidad se hará con una perspectiva multidisciplinaria, considerando individualmente las estrategias de tratamiento más adecuadas para el paciente. El tratamiento se basa en las modificaciones dietéticas, la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de los cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la enfermedad). En algunos casos puede utilizarse tratamiento farmacológico y/o quirúrgico.
• El objetivo es alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lo más próximo posible al normal, por lo que sería aceptable conseguir pequeñas pérdidas (un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas en el tiempo.

• Aquí adjunto un breve guión con las medidas básicas de tratamiento, que iré desarrollando en las sucesivas entradas.

1. Modificaciones dietéticas
2. Actividad física
3. Apoyo psicológico y modificaciones conductuales
4. Tratamiento farmacológico
5. Otros tratamientos
6. Tratamiento quirúrgico

• Finalmente presentaré el algoritmo diagnóstico y terapéutico, de la manera más esquemática y concisa posible.

• Crítica de los aspectos positivos y negativos de alguna de las “dietas de moda”